烟台职工医保待遇

一、住院医疗费用保障

在职职工在一个医疗年度(即自然年度，下同)内， 因病住院发生的符合医保政策规定的医疗费用，在起付标准以上的部分纳入医保报销，报销比例如下：

一级、二级定点医疗机构按90%的比例报销;三级定点医疗机构实行分段累进制报销：起付标准以上至10000元(含)的部分按85%的比例报销、10000元以上至年度最高支付限额的部分按 90%的比例报销。退休人员在上述报销比例的基础上再提高5个百分点。

温馨提示：

职工医保住院起付标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构500元，三级定点医疗机构800元;第二次住院按50%执行;第三次及以后住院每次按100元执行。

恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次起付标准。

二、门诊慢特病医疗费用保障

我市职工门诊慢特病病种分为甲类和乙类，目前，共计78种，其中，甲类16种、乙类62种。

(1)甲类门诊慢特病

职工医保甲类门诊慢特病患者发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用，不设起付标准，由统筹基金按85%的比例报销。

慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10个百分点。血液透析在包干结算定点医疗机构个人负担每次为20元;在定额结算的定点医疗机构，个人负担金额每次为33.15元。

(2)乙类门诊慢特病

乙类门诊慢特病实行起付标准和限额管理。年度起付标准为300元(癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付标准)。乙类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%的比例报销，一个医疗年度内不能超过该门诊慢特病病种年度最高报销限额。

参保职工认定两种乙类门诊慢特病的，一个医疗年度只计算一个起付标准。

三、普通门诊待遇标准

在职职工在烟台市职工医保普通门诊定点医院发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，起付标准不变，报销比例提高5个百分点。具体为：在一级定点医院的报销比例由70%提高至75%、二级定点医院的报销比例由60%提高至65%、三级定点医院的报销比例由50%提高至55%。退休人员在上述基础上提高5个百分点，也就是说，退休人员在一级、二级、三级定点医院的报销比例分别可以达到80%、70%、60%。

同时，提高了职工普通门诊年度最高报销限额。在一个自然年度内,职工基本医疗保险普通门诊医疗费用年度最高报销限额由1800元提高至2300元。

四、国家医保谈判药品门诊用药保障

为方便参保职工门诊使用国家医保谈判药品，市医保局从国家医保谈判药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品，纳入门诊用药保障范围，目前有44种。参保职工在一个医疗年度内，门诊使用国家医保谈判药品门诊用药保障的药品时，个人按规定比例自付后的合规药费部分按80%的比例报销，年度基金报销金额与住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用合并计入统筹基金年度最高报销限额，不计入参保职工乙类门诊慢特病年度最高报销限额。

温馨提示：

在一个医疗年度内，我市职工基本医疗保险统筹基金报销住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障药品费用的年度最高报销限额为25万元。

五、职工大额救助金保障

职工大额救助金是对超过职工基本医疗保险统筹基金年度最高报销限额(25万元)以上部分的符合医保政策规定的医疗费用，给予一定比例报销的医疗保障制度。职工大额救助金由个人缴纳，在职职工和退休人员年初按年度一次性缴纳大额救助金，标准为每人每年36元。参保职工医疗费用超出职工基本医疗保险统筹基金年度最高报销限额25万元以上部分，由大额救助金按90%比例报销，年度最高报销限额为40万元。

六、职工大病保险保障

1.按医疗费用额度保障。参保职工发生的住院、门诊慢特病医疗费用、国家医保谈判药品门诊用药保障的药品费用，经基本医疗保险、职工大额救助金报销后，个人累计负担的符合医保政策规定的医疗费用超过1.2万元起付标准以上的部分，按80%的比例补偿，一个医疗年度内，大病保险年度最高补偿限额为60万元

2.大病保险特殊药品保障。参保职工使用大病保险特殊药品的药费，在起付标准2万元以上的部分，按80%的比例补偿，一个医疗年度内，大病保险年度最高补偿限额为40万元。

七、生育补助标准

将参加生育保险女职工产前检查定额补助标准由800元提高至1000元，女职工在异地分娩发生的医疗费用定额补助标准由4300元提高至4500元。

一、住院医疗费用保障

参保居民在一个医疗年度内，因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至年度最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：

(1)按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按90%比例报销;在未实施基本药物制度的一级医院住院的按70%比例报销，二级医院按58%比例报销，三级医院按45%比例报销。

(2)按二档缴费的，一级医院按90%比例报销，二级医院按72%比例报销，三级医院按60%比例报销。

温馨提示：

居民医保住院年度起付标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元;第二次住院按50%比例执行;第三次及以后住院每次按100元执行。

恶性肿瘤患者，在一个医疗年度内多次因放疗、化疗、靶向药物治疗住院发生的医疗费用，只扣一次年度起付标准。

二、门诊慢特病医疗费用保障

居民门诊慢特病是指经医疗保障经办机构确认备案，需要长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病，我市居民门诊慢特病病种分为甲类和乙类，共计68种。其中，甲类16种、乙类52种。

(1)甲类门诊慢特病

居民医保甲类门诊慢特病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，除部分病种外，年度起付标准为300元，一档、二档缴费的参保居民报销比例分别为40%、60%，一档缴费的不能超过该门诊慢特病病种年度最高支付限额、二档缴费的无病种年度最高支付限额。

(2)乙类门诊慢特病

乙类门诊慢特病门诊实行起付标准和限额管理。除部分病种外，乙类门诊慢特病年度起付标准为300元，参保居民发生的符合规定的门诊医疗费用，在年度起付标准以上部分，一档、二档缴费的参保居民报销比例分别为35%、50%。一个医疗年度内不能超过该门诊慢特病病种年度最高支付限额。

温馨提示：同时享受甲类和乙类门诊慢特病待遇的，一个医疗年度内只负担一个起付线。

三、普通门诊医疗费用保障

参保居民因在签约的基层定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，不设年度起付标准，由统筹基金按50%比例支付。一个医疗年度内，一档、二档缴费的参保居民年度最高支付限额分别为200元、350元。

四、居民高血压、糖尿病门诊用药保障

参保居民在定点医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖的药品费用，不设年度起付标准，由统筹基金按60%比例支付。一个医疗年度内最高支付限额为：高血压患者为400元，糖尿病患者(含使用胰岛素)为600元，同时患有高血压和糖尿病的患者为800元。

五、生育补助金

参保居民的生育定额补助标准由原来的1000元/次，调整为一孩1000元、二孩1500元、三孩3000元。

六、未成年居民意外伤害门诊保障

参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过60元以上的部分，由统筹基金按90%比例支付，一个医疗年度内最高支付限额为3000元。

七、国家医保谈判药品门诊用药保障

从国家医保谈判药品中选取适宜门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高以及临床路径清晰、适用条件明确的药品，纳入门诊用药保障范围，目前有44种。参保居民门诊使用国谈药品时个人按规定比例自付后的合规药费部分，一档、二档缴费的参保居民由统筹基金分别按40%、60%的比例支付。一个医疗年度内，国家医保谈判药品的年度基金支付金额与住院医疗费用、门诊慢特病医疗费用合并计入统筹基金年度最高支付限额，不计入参保居民乙类门诊慢特病年度最高支付限额。

八、居民大病保险制度

参保居民在一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病医疗费用,经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过1.4万元年度起付标准的部分,实行分段报销，具体报销规定如下：

个人负担的合规医疗费用1.4万元(含)以上、10万元以下的部分给予60%的补偿;10万元(含)以上、20万元以下的部分给予65%的补偿;20万元(含)以上、30万元以下的部分给予70%的补偿;30万元(含)以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险年度最高补偿限额为40万元。

温馨提示：我市参保居民在一个医疗年度内，居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为：一档缴费的18万元、二档缴费的22万元。